В России, по данным эпидемиологических исследований, частота выявления гиперхолестеринемии у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска составляет 80% случаев 1.
Теоретически коррекция нарушений липидного профиля не должна быть сложной задачей — ведь в нашем арсенале имеется ряд гиполипидемических препаратов, имеющих обширную доказательную базу их эффективности.
К сожалению, опыт реальной клинической практики свидетельствует о противоположном — целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) в российской популяции достигают не более 12,2% пациентов высокого и 30,3% пациентов очень высокого риска 1.
Эзетимиб (Отрио) —
это новый гиполипидемический препарат, который повышает эффективность базовой терапии статинами за счет ингибирования всасывания холестерина в кишечнике 2.
Механизм действия
Молекулярной мишенью эзетимиба является белок, сходный с белком Ниманна-Пика типа С1 (NPC1L1), который участвует во внутриклеточном транспорте холестерина 2, 3.
Отметим, что эзетимиб не нарушает всасывание жирорастворимых питательных веществ и витаминов 2.
Эффективность
При монотерапии эзетимибом в стандартной дозировке 10 мг/сутки можно ожидать следующих положительных изменений липидного профиля:
18,5 %
снижения
ХС ЛНП
2
8 %
снижения уровня триглицеридов 2
13 %
снижения общего холестерина 2
3 %
повышения
ХС ЛПВП
2
11-16 %
снижения уровня
Аро-В
5
Особую же роль в терапии дислипидемий эзетимиб играет в составе комбинированной терапии со статинами.
Усиление гиполипидемического эффекта обусловлено одновременным действием двух синергичных механизмов — снижения внутриклеточной концентрации ХС с усилением захвата ХС ЛНП гепатоцитами и снижения абсорбции ХС в кишечнике 2, 3.
За счет такого «двойного ингибирования ХС» добавление эзетимиба к терапии статинами позволяет повысить эффективность терапии на целых 25% 5.
Есть основания предполагать, что комбинированная терапия низкими/средними дозами статинов и эзетимибом является более предпочтительной для пациентов, чем лечение высокими дозами статинов:
- Сопоставимая эффективность обеих схем терапии (снижение ХС ЛНП на 45–65% от исходного) 3.
- Лучшая переносимость комбинированной терапии 1, 6.
- Возможность преодоления резистентности пациентов к монотерапии статинами 6.
- Более выгодное соотношение «стоимость/эффективность» 6.
Влияние на сердечно-сосудистый риск
Ассоциация между снижением уровня ХС ЛНП и уменьшением риска сердечно-сосудистых заболеваний доказана результатами десятков РКИ и множества проспективных когортных исследований 1.
Поэтому неудивительно, что эффективная гиполипидемическая комбинированная терапия эзетимибом и статинами уменьшает сердечно-сосудистый риск у пациентов с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, ОКС, а также у лиц с высокой гиперхолестеринемией (ХС ЛНП>5 ммоль/л) 2,3.
Особенно стоит отметить исследование IMPROVE-IT1, в котором комбинированная терапия эзетимиба с симвастатином оказалась более эффективной для предотвращения смерти от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и снижения необходимости в срочной реваскуляризации коронарной артерии по сравнению с монотерапией симвастатином 1.
Авторами была отмечена дополнительная клиническая выгода от лечения у пациентов с уровнем ХС ЛНП значительно ниже рекомендованного порога в 1,8 ммоль/л 1.
Результаты IMPROVE-IT стали основополагающими в разработке новых клинических рекомендаций по лечению дислипидемий для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Что нового в клинических рекомендациях
Согласно действующим клиническим рекомендациям по лечению дислипидемий эзетимиб показан в следующих случаях:
- непереносимость терапии статинами 7.
- когда на фоне максимально переносимой дозы статинов не удается достичь целевого уровня ХС ЛНП 2,7.
Но говоря о новых клинических рекомендациях, еще хотелось бы обратить внимание, что в 2019 году ESC/EAS повысили силу рекомендации о добавлении эзетимиба к терапии статинами при недостижении целевых уровней ХС ЛНП в монотерапии в максимально переносимых дозах с класса IIa (уровень С) до класса I (уровень B) 1.
Безопасность
Преимуществом комбинированной терапии эзетимибом и статинами является лучший профиль безопасности 6. По данным метаанализа (27 РКИ, N>20 000), добавление эзетимиба к терапии статинами не увеличивает количество нежелательных явлений6. А в исследовании Zhi Liu et al. был продемонстрирован более благоприятный профиль безопасности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией высокими дозами статинов у пожилых пациентов после перенесенного ОКС 6.
Биоэквивалентность
При появлении нового препарата закономерно возникает вопрос о его биоэквивалентности. На сегодняшний день мы уже получили подтверждение того, что эзетимиб (Отрио) эквивалентен препарату Эзетрол ®, обладает хорошей переносимостью и, благодаря удачному сочетанию фармакокинетических, фармакодинамических и клинических свойств, является эффективным средством терапии дислипидемий у широкого круга пациентов 3, 6.
Доступная цена
эзетимиб (Отрио) значительно дешевле оригинального эзетимиба 8, что является немаловажным аспектом при выборе гиполипидемической терапии у кардиологических пациентов.